Effektivität der Physiotherapeutischen Massnahmen in der Neurorehabilitation

Leserbrief, erschienen in "Physiotherapie" 6/2000

Die Autoren von "Kritische Evaluation der neurologischen Physiotherapie" (de Bruin et al) in der Ausgabe Physiotherapie 3/2000 erwecken beim Leser den Eindruck, dass die Behandlungseffektivität der Physiotherapie in der Neurorehabilitation zu wenig erforscht und in der Praxis nicht genügend reflektiert wird. Die Autoren haben in ihrer Arbeit jedoch nicht berücksichtigt, dass sich die praktische Arbeit in den letzten Jahren enorm entwickelt, sich mit Messinstrumenten auseinandergesetzt und diese auch angewendet hat. Neuere Untersuchungen zeigen auf, wie die Behandlungseffektivität der Physiotherapie in der Neurorehabilitation gesteigert werden kann.

Konzepte und Effektivität

Es bestehen Studien, in denen spezialisierte Rehabilitationskliniken mit allgemeinen Kliniken verglichen werden. Diese zeigen, dass die funktienelle Erholung von Hemiplegiepatienten in der Rehabilitationsklinik etwas besser ist ^{1 2}. Vergleiche der verschiedenen Behandlungstechniken (Bobath, PNF, Rood; ...) untereinander zeigten keine Unterschiede ^{2 3 4 5 6 7 8 9}. Diese Untersuchungen ergeben noch keinen Hinweis auf die Effektivität dieser Konzepte gegenüber keiner physiotherapeutischer Behandlung. Eine prospektive Untersuchung mit einer Kontrollgruppe ohne Therapie ist ethisch noch sehr umstritten.

Intensität, Dauer und Effektivität

Hinweise für eine erhöhte Wirksamkeit gegenüber konventionellen Behandlungsmethoden zeigen neuere Modelle und Techniken wie z.B. "Forced used" (vermehrtem Gebrauch) u. a. ^{10 11 12 13}. Bei den letztgenannten Studien liegt die Vermutung nahe, dass die erhöhte Wirksamkeit durch die zusätzliche oder intensivere Therapie erreicht wurde. Die Intensität bezieht sich vor allem auf die Dauer und Häufigkeit von physikalischen Massnahmen. Diese Vermutung untersützt Sivenius ¹⁴ auch in einer kontrollierten Studie, die den Effekt von intensiver Physio- und Ergotherapie untersuchte. Die Gruppe mit intensiver Therapie zeigte gegenüber der Gruppe mit normaler Therapie einen bessere Erholung, gemessen an ADL-Score und motorischen Funktionen. Den grössten Zuwachs an funktioneller Erholung zeigt die Gruppe mit intensiver Therapie in den ersten drei Monaten. In einer randomisierten Studie bei Patienten mit einem Insult der A. cerebri media¹⁵ wurde der Effekt von spezifischem Arm- bzw. Beintraining gegenüber einer Kontrollgruppe untersucht. Auch hier erhielten alle Patienten der drei Gruppen ein Basis-Rehabilitaitonsprogramm. Zusätzlich zu diesem Programm erhielt eine Gruppe ein spezifisches Arm- bzw. Beintraining. In der Kontrollgruppe wurden Arm und Bein mit einer aufblasbaren Bandage während der gleichen Zeit (30 min pro Tag, 5 tage pro Woche) immobilisiert. Die Gruppe mit dem Beintraining erreichte gegenüber der Kontrollgruppe nach 20 Wochen einen signifikant besseren Wert in den ADL, dem Gehen und Handfertigkeit. Demgegenüber erreichte die Gruppe mit dem Armtraining nur in der Handfertigkeit einen besseren Wert gegenüber der Kontrollgruppe. Auch hier lässt sich die Hypothese aufstellen, dass das zusätzliche Training einen positiven Effekt auf die Erholung hat.
Smith und Mitarbeiter¹⁵ randomizierten 133 Patienten mit Schlaganfall in drei Gruppen, eine intensive Gruppe (4 ganze Tage pro Woche), eine konventionelle Gruppe (3 halbe Tage pro Woche) und eine Gruppe ohne Therapie (wurden vorher nur instruiert, selbst Übungen zu machen. In den ersten zwei Gruppen wurde die Behandlung 6 Monate durchgeführt. Das funktionelle Ergebnis in ADL war in der ersten Gruppe am besten.

Welche Reize braucht ein Patient mit einer neurologischen Erkrankung?

Die oben erwähnten Untersuchungen lassen erkennen, dass nicht allein die Art der Therapie, sondern die Intensität bzw. Dauer und Frequenz der physiotherapeutischen Massnahmen einen wesentlichen Einfluss auf die Effektivität zeigen. "Motorisches Lernen" bzw. Neuroplastizität kann nur unter Berücksichtigung der Biographie des Einzelnen und Vermittlung der unterschiedlichsten Reize (physikalisch, emotinell, kognitiv) optimal gefördert werden.
Ich hoffe, dass mit einer umfassenden differenzierten Betrachtung der aktuellen praktischen Tätigkeit und fundierten Kenntnissen der Forschung die Bedeutung der Physiotherapie in der Neurorehabilitation anerkannt und verbessert werden kann.

Stefan Schädler, Burgdorf

¹ Dombovy M.L., Bach-y-Rita P.: Clinical observations on recovery from stroke. Advances in Neurology 1988; 47: 265-273
² Edzard E.: A Review of Stroke Rehabilitation an Physiotherapy. Stroke 1990; 21: 1081-1085
³ Platz T. Gibt es einen Wirksamkeitsnachweis für physiotherapeutische Verfahren bei zerebralen Insulten? Krankengymnastik 51. Jg. (1999) Nr. 2; 251 - 260
⁴ Stern P. H., McDowell F., Miller J.M., Robinson M.: Effects of facilitation exercise techniques in stroke rehabilitation. Arch phys med Rehabil 51: 526-531, 1970
⁵ Logigian M.K., Samuels M.A. Falconer J., Zagar R.: Clinical Exercise Trial for stroke Patients. Arch Phys Med Rehabil 64: 364-367, 1983
⁶ Lord J.P. an Hall K.: Neuromuscular reeducation versus traditional programms for stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 67: 88-91, 1986
⁷ Dickstein R., Hocherman S., Pillar T., and shoham R.: Stroke rehabilitation. Three exercise therapy approaches. Physical Therapy 66: 1233-1238, 1986
⁸ Basmajian J.V., Gowland C.A., Finlayson A.J., Hall, A.L., Swanson, L.R., Stratford P.W., Trotter J.E., Brandstrater M.E.: Stroke treatment: comarison of integrated behavioral-physical therapy programs. Arch Phys Med Rehabil 68: 267-272, 1987
⁹ Gerber et al., 1995
¹⁰ Platz T., Denzler P., Kaden B., Mauritz K.H.: Motor learning after recovery from Hemiparesis. Neuropsychologiea, 32, 1209-1233, 1994
¹¹ Bütefisch C, Hummelsheim H., Denzler P., an K.-H. Mauritz: Repetitive training of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand. Journal of the Neurological Sciences 130: 59-68, 1995
¹² Richards C.L., Malowin F., Wood-Dauphinee S et al.: Task-specific therapy for iptimization of gait recoverya in acute stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 74: 612-620, 1993
¹³ Taub E., Miller N.E., Novack T.A., Cook E.W., fleming W.C., Nepomuceno C.S., Connell J.S., an Crago J.E.: Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 74: 347-354, 1993
¹⁴ Sivenius J., M.D., Pyörälä K., M.D., Heinonen O.P. M.D., Salonen J.T., M.D. and Riekkinen P., M.D.: The Significance of Intensity of Rehabilitation of Stroke - A Controlled Trial, Stroke Vol. 16 928-931 1985;
¹⁵ Kwakkel G., Wagenaar R.C., Twisk J.W.R., Lankhorst G.J. Koetsier J.C.: Intensity of leg an arm training after primary middle-cerebral artery stroke: a randomised trial, The Lancet Vol. 354, July 17, 1999
¹⁵ Smith DS, Goldenberg E., Ashburn A: Remedial therapy after stroke: A randomized controlled trial. Br. Med J 1981; 282: 517-520